El debate empezó con la respuesta (2, los números entre paréntesis representan el orden de aparición de los enlaces-posts del debate) de Ramón en Cuadernos de un Cuasieconomista a mi anotación (1) sobre un artículo de Gabriel Calzada en favor del copago sanitario 100%. Yo contra-repliqué aquí (3), y él hizo lo propio aquí (4). El último post de Ramón merecía alguna aclaración por mi parte, pero el tiempo fue pasando y hasta hoy. Más vale tarde que nunca.

Sobre las externalidades positivas de la sanidad, creo que se me malinterpretó. Dice Ramón que “Ángel sin embargo duda de la relevancia de las externalidades positivas” y luego señala los aspectos positivos a nivel social que tiene una buena salud de las personas. Y concluye: “Los efectos son muy numerosos, y yo, probablemente, sería incapaz de enumerarlos todos o explicarlos correctamente, pero no los veo en ningún caso superfluos.”

No dudo de los beneficios que reporta a una sociedad un amplio acceso a una sanidad de calidad. Pero, ¿son esto realmente externalidades? ¿deberían considerarse dentro del conjunto de fallos de mercado? De forma similar, la educación también tendría esos efectos positivos, y por eso algunos defienden la intervención estatal, aduciendo ese (entre otros) argumento. Pero igualmente la actividad de muchas empresas tendría efectos a nivel global, debido a la interdependencia entre agentes, a los beneficios que puede reportar la innovación de productos, cómo éstos pueden a su vez beneficiar a otros que no han tenido nada que ver con la empresa inicial… Piénsese en el caso Wal-Mart y cómo ha mejorado el nivel de vida de la gente ofreciéndoles mejores productos y más baratos, demandando mano de obra, contribuyendo al bienestar de ciudades… Quizá esté estirando demasiado el concepto de externalidades, pero yo veo estos ejemplos una extensión de los casos de la sanidad.

Y aquí es donde entra en primer lugar la aportación al debate que hace un conocido (por mí) economista neoclásico y profesor de la Univ. donde estudio, Juan Perote, a quien ya he mencionado en otras ocasiones (por su blog y por su defensa de la formalización matemática en economía). Le pregunté sobre qué le parecían los argumentos en favor de la sanidad pública en términos de los fallos del mercado, y sobre las externalidades me decía:

La sanidad como bien público/externalidad, excepto en los casos particulares de las enfermedades epidémicas, creo que es actualmente indefendible. La salud de cada uno es un bien privado puro. Los efectos sobre la productividad que menciona [Ramón] nunca pueden considerarse como una externalidad, ya que el hecho de que alguien no invierta óptimamente en su salud y enferme, no pudiendo trabajar durante un tiempo, no debería aumentar los costes de la empresa que lo emplea. Simplemente al no trabajar, y no producir valor para la empresa, esta no debe pagarle. Las externalidades negativas en la producción hacen referencia a acciones de un agente que incrementan los costes de alguna/s empresas sin que en el proceso de transmisión de la externalidad existan mercados que puedan evitarlas (es decir, que sean “inevitables” tecnológicamente). Si debido a una legislación paternalista la empresa está obligada a pagar parte de su sueldo al trabajador mientras éste está enfermo, y por tanto, la empresa no puede evitar la pérdida causada por el descuido de salud de su empleado, tampoco cabe calificarlo de externalidad, ya que la transmisión del efecto de un agente a otro es producto de determinadas instituciones humanas, y por tanto, no es “inevitable”. Bastaría con eliminar el seguro de la empresa sobre el trabajador para internalizar completamente esa externalidad: el trabajador será el único que sufrirá los costes de su reducida inversión sanitaria. Reconozco que muchas supuestas externalidades que en realidad no lo son pueden ser confundidas incluso por economistas muy despabilados  (por ejemplo, Stephen Levitt en su “Superfreakonomics” mete la gamba calificando a supuestos efectos sobre la productividad (absentismo laboral, etc.) como externalidades, cuando no lo son). El hecho de ser rigurosos en la definición de externalidad y bien público no es una cuestión de matización, sino algo crucial: si se relaja su definición tal como hace [Ramón], convertiremos de pronto a toda actividad social humana en una externalidad, merecedora de intervención pública (o susceptible de análisis como “fallo de mercado”). Todos los agentes en los mercados afectan continuamente a todos los demás, pero lo hacen a través de los PRECIOS, con los mercados por medio.

Ahora continuemos con el debate que ha habido hasta ahora. Ramón enfatizaba la importancia de la existencia de información asimétrica en la sanidad, lo que da lugar al problema de la selección adversa, que en principio se consideraría un fallo de mercado, pero que él mismo matiza esto, y señala diversas formas como las aseguradoras y agentes tratan de resolver estos problemas, suavizando así la problemática. Albert Esplugas en su blog le referenció algunos posts donde se trata esta cuestión desde una perspectiva liberal: La selección adversa no es el problema (5). A estos enlaces contestó (6) Ramón nuevamente en su blog. Y Esplugas puntualizó (7) algunos de los comentarios de Ramón. En los comentarios allí sigue el debate, por parte de Ramón, y por mi parte.

Pero volvamos al tema de los problemas de información y selección adversa. Aquí también el profesor Juan Perote tiene algo que añadir. Copio íntegramente, a pesar de la longitud, porque creo que es bastante interesante:

3). Los fallos de la financiación de los servicios sanitarios atribuidos a la información asimétrica sí que son más controvertidos. Distinguiré entre los dos principales fallos de información asimétrica presentes en los servicios sanitarios:

3.1). El principal fallo de información asimétrica en los seguros sanitarios (pues es en la financiación de un servicio con incertidumbre en su ocurrencia = un seguro, donde aparece este problema) es el de la selección adversa, que efectivamente existe (bueno, más bien “existía”). Consiste en que la dificultad de observar y distinguir entre los “malos riesgos” (=enfermos crónicos, etc.) y los buenos hace que las primas de seguro (el coste medio de la sanidad, vaya) deban ser únicas y tiendan a subir, perjudicando a los más sanos y beneficiando a los malos riesgos. Esa subida debido a que los usuarios promedio serán más propensos a la enfermedad que el promedio social estadístico hará que las aseguradoras inviertan demasiado poco y la provisión del servicio sea subóptima. Todo esto, que se argumenta desde hace mucho para defender el seguro total público pagado mediante impuestos, es cierto. Bueno, corrijo: era cierto hace 50 años, y cada vez es menos cierto. De hecho, ahora mismo es casi con seguridad, totalmente falso. ¿Por qué? Pues porque gracias a los avances científicos en detección y prevención de enfermedades, y a la genética, no hace falta que los buenos riesgos se “señalicen” de alguna manera como apuntaba [Ramón] (eso ocurre en otros mercados, pero muy poco en los mercados sanitarios), sino que ahora mismo un chequeo médico puede saber (probabilísticamente) más sobre la propensión de un individuo a distintas enfermedades (muchas son genéticas..) que él mismo, eliminando la ventaja informativa de los usuarios que causaba el problema de selección adversa. O sea, que un  chequeo médico de la aseguradora, con acceso al historial médico familiar puede permitir a la aseguradora ajustar las primas al coste real esperado por usuario de una forma muy aproximada. O sea, que ya no hay problema de información, y cada paciente pagaría su prima de riesgo ajustada a su propensión a la enfermedad.

Pero los intervencionistas tienen una salida peculiar a esto: al no tener forma de defender el anterior fallo de mercado en la actualidad, hacen de la necesidad virtud y ahora aducen que la ciencia ha generado un nuevo problema que merece intervención pública: la desigualdad en las primas penalizaría a los enfermos crónicos frente a los más sanos, creando desigualdades inaceptables, ya que para esta gente la salud es un “bien preferente” e idealmente todos deberían pagar lo mismo y nadie debería estar penalizado por haber nacido más propenso a las enfermedades que otro. Resumiendo el argumento de los pro-estado: cuando hace años todos tendrían que pagar las mismas primas, nadie se fijaba en la “justicia” de que los que generaban más costes se beneficiaran de iguales primas que los más sanos, “explotándoles” de alguna manera, como siempre ocurre en selección adversa, y se aducía la infraprovisión como motivo de intervención. Cuando la misma tecnología elimina el fallo de mercado (suele hacerlo casi siempre, y mucho mejor que el Estado..), se defiende la intervención con el argumento del bien preferente. Siempre hay un argumento, real o imaginario, para justificar que el Estado intervenga en la financiación del servicio. No hace falta que diga que los enfermos crónicos podrían tener subvenciones en sus primas de seguro pagadas con impuestos (como las becas en la educación, vaya), y el supuesto problema de desigualdad estaría eliminado. Pero claro, el Estado siempre prefiere controlar los sectores antes que subvencionar a los pobres o a los que parten de una situación desventajosa inicial.

3.2.) Hay también otros problemas de riesgo moral (el otro problema de información asimétrica) en la financiación (y en este caso a veces también provisión) de los servicios sanitarios, en este caso compartidos con los servicios educativos, consultivos, etc. Hace referencia a que la sanidad es en buena medida un mercado en el que lo que se compra es un servicio de información sobre el estado de salud (desconocido) de un individuo (diagnóstico) junto con una recomendación de uso de determinados bienes y servicios sanitarios (terapia, tratamiento). En este caso, es el oferente de servicios (el profesional de la salud, el facultativo) el que tiene la ventaja informativa (requiere muchos años de estudio especializado y experiencia..) sobre los mejores tratamientos y las pruebas diagnósticas necesarias, así como su efectividad, efectos secundarios, impacto sobre la calidad de vida del paciente, etc. En la relación médico-paciente, la “ventaja” informativa favorece al médico. Si la aseguradora le presiona/incentiva para reducir costes o el laboratorio le soborna para comercializar un tratamiento, el médico podría actuar no en el mejor interés de su paciente sino en el de estos (y en suyo propio, claro está), a costa de la salud del paciente, su bolsillo y el de los contribuyentes. Cuanto más especializada y avanzada está la ciencia, más se agrava este problema, aunque no es en absoluto insalvable: una segunda opinión (competencia en la provisión de la información) podría eliminar el problema. Los autocontrol de estas carreras profesionales altamente especializadas con el mismo tipo de problemas de información por colegios profesionales con códigos de buenas prácticas rigurosos y sanciones creíbles (expulsión de la profesión) han existido con buena salud desde Hipócrates, como mínimo, y sin necesidad de intervención pública (los abogados, ingenieros, arquitectos y profesores, por ejemplo, han seguido el mismo tipo de soluciones ya que se enfrentaban todos al mismo tipo de problemas). Fue en las oleadas intervencionistas de los años 30 y 40 cuando los colegios profesionales fueron “secuestrados” por el Estado, que amén de regulaciones estrictas se erigió en proveedor preferente de los servicios sanitarios, y los médicos y educadores pasaron a ser funcionarios (no así los abogados y los ingenieros, curiosamente por no considerarse el asesoramiento legal y la construcción “bienes preferentes”).

Por mi parte, sobre el concepto de fallos del mercado, copio lo que puse en los comentarios en el último post de Albert:

A mí personalmente la noción de los fallos del mercado me parece algo problemática. En parte porque esos fallos surgen al comparar la realidad con el modelo de competencia perfecta, que para mí tampoco es un ideal al que se debería tender. La idea de competencia que mantiene el modelo no me convence. Ya sé que es algo casi totalmente aceptado por la profesión. Escribí una crítica más completa a la teoría de los fallos del mercado desde la perspectiva austriaca, tratando solo las externalidades, bienes públicos y competencia imperfecta (así que quedó fuera los problemas de información asimétrica..). Se puede leer aquí (p. 139 del .pdf).