Imaginen que dentro de unas semanas se publica un informe sobre el comportamiento de los sistemas sanitarios en los países ricos. Pongámonos en la hipótesis de que el informe muestra datos de gasto en sanidad pública e indicadores de salud desde 2007. Vayamos un paso más allá: las cifras apuntan a que España es uno de los países que más ha reducido su presupuesto en la materia. Como consecuencia, asegura el informe, la calidad de nuestro sistema se ha deteriorado y algunos indicadores muestran síntomas preocupantes. ¿Qué creen que ocurriría? Sí, titulares a cinco columnas: "Los recortes matan". Medios de comunicación escandalizados, mareas blancas reivindicadas, reportajes en prensa y televisión… La maldad del Gobierno, que ha recortado de forma inmisericorde el gasto en los servicios públicos, ha provocado que miles de españoles enfermen, no tengan el tratamiento que merecen o, incluso, mueran.
Bien, ahora volvamos a la realidad. En las últimas semanas se han publicado dos informes sobre gasto sanitario y eficiencia del sistema. Los dos coinciden en sus conclusiones: por ahora no hay ningún indicador que apunte a que la calidad de la sanidad española se haya visto perjudicada por la reducción del gasto producida desde 2011. Si acaso, las conclusiones van en la dirección contraria. ¿No ha visto ninguna noticia al respecto? ¡Qué casualidad! Los recortes importan si matan… si no dicen lo que la corrección política pide, entonces son menos relevantes.
El primero de estos estudios es el Bloomberg Health-Care Efficiency Index. La compañía norteamericana compara gasto en sanidad total, gasto en porcentaje del PIB y esperanza de vida. Con estos tres elementos, miden qué sistemas sanitarios son más eficientes. Y en la clasificación de este año, España aparece nada menos que en el ¡tercer puesto!, sólo por detrás de Hong Kong y Singapur (ver imagen). Respecto a 2009, hemos mejorado cinco posiciones, pasando del octavo al tercer lugar.
Hay dos apuntes que hacer aquí. En primer lugar, éste es un índice que mide la calidad del sistema sanitario con un dato que no tiene que ver directamente con el mismo. La esperanza de vida depende del sistema sanitario, pero también de muchos otros factores: alimentación, clima, cultura, sociedad… No es casualidad que los países mediterráneos (España, Italia, Francia…) y algunos asiáticos (Japón, Singapur, Corea…) casi siempre estén ahí, más allá de las fluctuaciones del gasto o de los cambios de Gobierno.
De hecho, países mucho más ricos que España como Suiza, Suecia, Noruega o Canadá no alcanzan nuestro nivel. Es cierto que tampoco están muy lejos de nosotros, pero debemos celebrar que justo en este indicador (¿el más importante?) nuestro país destaque.
Pero más allá de lo que explique el ranking de Bloomberg, lo que está claro es que apunta a que nuestros indicadores básicos no se han deteriorado (más bien al contrario) con la crisis. Y lo llamativo es lo desapercibido que ha pasado este dato en un panorama informativo que tanto se ha preocupado por servicios públicos y por cómo estos se han visto afectados por los recortes. Todas esas radios y televisiones que tanto tiempo le han dedicado a la menor variación presupuestaria, han ignorado limpiamente dicho estudio.
"Sin cambios importantes"
Quizás el problema es que el índice de Bloomberg sea extranjero. Pues tampoco. El pasado 4 de octubre, Fedea publicaba su Observatorio de la Sanidad correspondiente a septiembre de 2016. En este caso, hablamos de un estudio mucho más en profundidad, que no sólo compara el gasto con la esperanza de vida, sino también con otros indicadores generales del sistema. Y su conclusión general es la misma: "El resultado más característico desde la primera entrega de nuestro Observatorio ha sido la ausencia de cambios importantes en los principales indicadores del sistema de salud. Es decir, afortunadamente, el sistema sanitario español no ha sufrido un deterioro significativo entre 2013 y 2015".
España, recuerdan los autores, se encuentra por debajo de otros países de la OCDE en términos de gasto sanitario respecto del PBI. Sin embargo, sus resultados no son peores que los de estos otros países ricos. Los autores dividen los indicadores en cuatro categorías, según cómo hayan evolucionado: "Positivo – Preocupante – Negativo – Muy negativo". Pues bien, 14 de los 31 apartados de los que se miden en este informe han tenido una evolución "positiva" y otros nueve "preocupante" (que es la segunda categoría de las cuatro). Sólo siete tienen un diagnóstico "negativo" y en un caso es "muy negativo".
Pero cuidado, este último indicador "muy negativo" es el que mide la tasa de pobreza y coeficiente Gini. Es cierto que, como señalan los autores, un deterioro en los índices de pobreza suele anticipar problemas a futuro en cuestiones sanitarias. Pero no es algo que se pueda achacar directamente al sistema sanitario.
En lo que tiene que ver con la atención a los pacientes propiamente dicha, los indicadores que salen peor parados en el informe de Fedea son los que tienen que ver con las listas de espera. Éste es el problema crónico del modelo sanitario español y sigue sin mejorar. De hecho, no sólo no mejora, sino que empeora.
Recortes, salud y demagogia
En realidad, las conclusiones del estudio de Fedea y lo poco que se puede intuir detrás de los datos de Bloomberg apuntan en la misma dirección que otros muchos análisis de los sistemas sanitarios de los países ricos (y de España, en particular):
- En primer lugar, como decíamos antes, la esperanza de vida depende de muchos más factores que el dinero gastado en sanidad o el modelo de sistema de salud público. Factores externos -como el clima, la gastronomía o los hábitos sociales (fumar, abuso del alcohol...)- acaban siendo mucho más relevantes a la hora de predecir qué países tendrán habitantes más longevos. Es evidente que hay que superar un cierto umbral de renta per cápita y de gasto sanitario ayuda, pero una vez traspasado ese límite, son otros los determinantes del éxito. Y por cierto, recordémoslo otra vez, en España lo hacemos muy bien en este aspecto.
- Lo apuntado en el anterior párrafo tiene como consecuencia que hay países con un gasto sanitario muy elevado (EEUU es el ejemplo clásico, pero no el único) con malos datos de salud pública y otros con un gasto mucho más reducido (España, pero también Italia o Singapur) que tienen cifras generales mucho mejores. Pretender hacer generalizaciones con estos datos puede generar muchos equívocos. Por eso, índices como el de Bloomberg tienen una importancia relativa. En este caso, lo llamativo no es tanto lo que dicen los datos, como el silencio de una prensa tan presta a publicar cualquier otra cifra que vaya en una dirección diferente.
- Si miramos exclusivamente indicadores de calidad del servicio, los países europeos que más gastan también son los que mejor nota sacan. Desde hace más de una década, Health Consumer Powerhouse lanza su Health Consumer Index (EHCI), que mide hasta 45 indicadores de eficiencia sanitaria en 35 países, desde ratios de supervivencia a determinadas enfermedades hasta información que reciben los pacientes, listas de espera o alcance de los servicios disponibles. Holanda, Suiza y Noruega encabezan este ranking (por cierto, en muchos casos con sistemas de colaboración público-privados que en nuestro país son anatema). España está en mitad de la lista, podríamos decir que en la posición que le toca, tanto si se compara con su nivel de gasto per cápita como con su riqueza. No somos los primeros, pero tampoco los últimos. Y en términos de eficiencia relativa, lo hacemos razonablemente bien.
- España invierte en servicios sanitarios menos dinero que otros países. Además, el gasto público ha sufrido un recorte desde que empezó la crisis. Los dos datos son perfectamente lógicos. En primer lugar, tenemos que recordar que somos más pobres que otros países y eso tiene un reflejo también en los impuestos que pagamos y la cantidad de dinero que podemos destinar a la sanidad. No es casualidad que los países que más invierten en esta cuestión (tanto en términos absolutos como en porcentaje del PIB) sean los más ricos. Una vez que tienen cubiertas muchas otras necesidades, tienen la suerte de poder destinar parte del excedente a los últimos avances. También por eso, hay que recordar que EEUU puede tener algunos problemas de salud pública no relacionados directamente con el sistema sanitario (obesidad, estilos de vida...) pero los mejores hospitales, tratamientos y avances científicos están allí. En cualquier caso, hay que recordar que nada es gratis e incrementar el presupuesto en sanidad nos obligaría a recortar en otras partidas. ¿Que los españoles quieren más gasto? Pues que empiecen a pensar de dónde sacarlo. Y no, quitando los coches oficiales no salen las cuentas. No hagamos demagogia con esto.
- También es normal que la crisis haya generado recortes en el gasto sanitario. De 2000 a 2009 el sistema de salud público vio un fortísimo incremento de sus presupuestos. A partir de 2010, las administraciones públicas tuvieron que apretarse el cinturón. Los déficit que España había generado durante años habían provocado que la deuda pública se disparase. Tuvimos que convencer a nuestros socios y acreedores que íbamos a pagar lo que nos habían prestado. ¿Por qué iba a librarse el sistema sanitario de estos recortes? Plantear (como se ha hecho en nuestro país) que no se puede tocar ni un euro en sanidad o educación no tiene ningún sentido. Entonces, si mañana un Gobierno decidiese duplicar el gasto en alguna de estas partidas, ¿cualquier mínimo recorte que se hiciera en ese nuevo gasto duplicado provocaría un inmediato deterioro de los servicios? Si entre 2000 y 2009 se generó una burbuja de gasto público, es perfectamente razonable que la llegada de la crisis provocara que muchas de estas partidas tuvieran que reducirse.
- En Sanidad, buena parte del gasto va destinado a "gastos de personal". Los recortes que se han producido desde 2009 en nuestro sistema de salud son fundamentalmente de dos tipos: menos infraestructuras (menos hospitales nuevos) y los que han sufrido los funcionarios en sus nóminas (también en parte la menor contratación de personal). Viendo las mareas blancas, que salen a la calle "en defensa de la sanidad pública", es legítimo preguntarse cuánta de esta preocupación es sobre la salud del sistema y cuánto tiene que ver con sus condiciones laborales. Por cierto, es muy legítimo que médicos y enfermeros defiendan sus sueldos; lo es menos que sus sindicatos lo oculten detrás de eslóganes engañosos.
- Todos los análisis que se hacen respecto del sistema sanitario español coinciden en un punto: tenemos un gravísimo problema con las listas de espera. Y esto sí que mata y genera un enorme deterioro en la calidad de vida de las personas que lo sufren. Simplificando un poco, podríamos decir que una vez que llegamos al hospital, el trato que recibimos los españoles es correcto, en la línea de otros países de nuestro entorno. El problema es llegar: es decir, pasar esas listas de espera que invaden el sistema sanitario. Ése es nuestro principal reto y para superarlo debemos preguntarnos por los incentivos (y no hablamos sólo de dinero) que mueven a políticos, gestores, médicos y pacientes.
- Dos apuntes finales muy relacionados con el anterior epígrafe. Primero, cuando se ha planteado la posibilidad de cobrar un mínimo copago disuasorio, la reacción ha sido casi unánime y contraria. Y en segundo lugar, no hay ningún elemento del sistema de salud pública que se haya llevado tantos elogios en los últimos años como la Organización Nacional de Transplantes, precisamente uno de los pocos lugares en los que esos incentivos de los que antes hablábamos están bien diseñados (pago por éxito, reconocimiento social, replica de las mejores prácticas...)