En Estados Unidos (…) el coste de la medicina preventiva se ha socializado a través de los seguros, de manera que su demanda (y su coste) se ha disparado. Para que nos hagamos una idea, en 2009 se realizaron 91 resonancias magnéticas por cada 1.000 estadounidenses y 228 tomografías computarizadas: un 50 % más que en Francia y más del doble que en España, Canadá o Reino Unido. Asimismo, se sometieron a un test de cáncer cervical y a una mamografía el 86 % y el 81 % de la población femenina de riesgo, dos de las tasas más elevadas del mundo (en España, por ejemplo, rondaron el 73 %).
En suma, la socialización de los costes sanitarios a través de los seguros públicos y privados ha cebado un tipo de demanda sanitaria especialmente cara: la demanda por servicios premium y preventivos. Una demanda que, para más inri, es bastante insensible a las alzas de precios: aunque los proveedores incrementen el precio demandado por sus servicios (con el propósito no sólo de aumentar sus beneficios, sino también de abonar salarios crecientes al personal sanitario y de adquirir las últimas tecnologías sanitarias a cualquier coste), la demanda no decae sustancialmente. Difícil en este contexto que la competencia opere: aunque el aumento de precios dé lugar a un incremento de la oferta de servicios sanitarios, la demanda de los mismos crece todavía más rápido con independencia de su precio.
De hecho, el estudio más exhaustivo realizado hasta la fecha sobre los sobrecostes de la sanidad estadounidense, a cargo de la consultora Mckinsey (…), concluye que la porción más significativa de esos sobrecostes se concentró en 2005 en los servicios ambulatorios. De no ser por esa porción de los sobrecostes, Estados Unidos habría gastado ese año en sanidad un porcentaje de su PIB (11,5 %) muy similar al de Suiza y Alemania (10,8 %). Pero ¿a qué se debe el sobrecoste ambulatorio? (…) La descentralización de parte de las funciones médicas a los ambulatorios debería contribuir a minorar significativamente el coste sanitario: los ambulatorios tienden a estandarizar el tratamiento, reducen la duración de las estancias y requieren de menor personal cualificado. El propio informe de Mckinsey reconoce que, efectivamente, el mero uso de los ambulatorios debería haber contribuido a una minoración de los costes totales del sistema de entre 100.000 y 120.000 millones de dólares, pero fueron otras prácticas perversas superpuestas al desarrollo del servicio ambulatorio las que realmente dispararon los costes en esta rúbrica por un monto de 436.000 millones: en concreto, el empleo abusivo de caros mecanismos de diagnóstico como consecuencia de una creciente demanda sanitaria absolutamente insensible a las alzas de los precios. Dado que los usuarios pueden demandar una gigantesca cantidad de servicios sanitarios sin soportar directamente su coste, éste tiende a dispararse sin que por ello contribuya a moderar la intensidad de la demanda.
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Aquellos entornos cuyo uso sea indivisible y genere numerosas externalidades sobre terceros serán difícilmente gobernables en régimen de propiedad privada individual: por ejemplo, un río es difícil que pueda trocearse en numerosas propiedades privadas individuales, por cuanto el uso que se efectúe en su curso alto afecta inevitablemente a los usuarios ubicados en los cursos medios y bajos. En general, los ecosistemas no pueden administrarse mediante la suma de propiedades privadas individuales: son sistemas tan complejos e interdependientes que las externalidades suelen ser de una complejidad mayor a la que puede acotarse y cuantificarse de un modo muy específico; o dicho de otro modo, las relaciones de causalidad lejos de ser inequívocas son bastante ambiguas (no queda claro quién es responsable de qué consecuencias negativas y, por tanto, es muy complicado establecer los términos de una negociación y de un reparto de costes).
En tales casos, la solución que históricamente se ha tendido a desarrollar ha sido la propiedad privada comunal sobre los ecosistemas (tierras de labranza, caladeros de pesca, acuíferos, bosques o cuencas hidrográficas). La propiedad privada comunal mantiene, por un lado, varias de las ventajas de la propiedad privada individual (la protección del medio ambiente coincide con el interés de los comuneros) y, por otro, evita algunos de sus defectos (la dificultad de internalizar las externalidades): y es que el poder de actuación de los comuneros dentro del ecosistema no es ilimitado, sino que queda sometido a las instituciones comunales, entendidas éstas como el conjunto de normas y de órganos gestores que se han desarrollado a través de la negociación entre los comuneros, de su conocimiento, de su experiencia y de su adaptación ante los cambios del entorno. El propósito de esas instituciones comunales es el de repartir los frutos del ecosistema entre los comuneros pero evitando degradar el ecosistema que proporciona tales frutos.
Ejemplos exitosos de propiedades privadas comunales los hay muy abundantes en todas las regiones del planeta: las tierras de labranza en el 80 % del territorio suizo, en tres millones de hectáreas japonesas y en muchos puntos del norte de España son propiedad comunal desde el siglo xvi; los sistemas de riego en Nepal, en Nuevo México (acequias), en el Valle de Aosta (consorzi), en Filipinas (zanjera), en Indonesia (subak), Tailandia (muang-fai) o en el levante valenciano (Tribunal de las Aguas de Valencia) y murciano administran eficientemente la escasa agua de estos territorios mediante regímenes de propiedad comunal; los bosques alrededor del río Chapere por parte de los yucararé en Bolivia o en Raniswara y Churiyamai, en Nepal, son otros ejemplos exitosos de conservación y reforestación por parte de comunidades privadas; y también los acuíferos en Finlandia, dos tercios de todas las carreteras suecas o los caladeros de pesca de Maine y Japón son bienes comunales. Llamativo es el caso de los elefantes en Botsuana, Malaui, Namibia o Zimbabue, los cuales son propiedad de las comunidades locales que, al encargarse de explotarlos comercialmente y protegerlos de los cazadores furtivos, han logrado en apenas un cuarto de siglo cuadruplicar su población mientras ésta seguía declinando en el resto de África (…).
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Es un fenómeno tristemente habitual el pensar que, antes del advenimiento del Estado de Bienestar, la inmensa mayoría de la sociedad estaba del todo desamparada ante adversidades tan frecuentes como la enfermedad, los gastos funerarios, las enfermedades no aseguradas, la jubilación o la incapacidad. Y, ciertamente, la magnitud de la asistencia social hace 150 años era mucho menor que con los actuales Estados de Bienestar, pero no porque no hubiese instituciones sociales que permitieran contrarrestar las anteriores adversidades sino, simplemente, porque Occidente hace 150 años era mucho más pobre que ahora. O dicho de otro modo, aun cuando hace 150 años se hubiesen instalado Estados de Bienestar, éstos habrían proporcionado una asistencia social mucho más escasa que la actual. Ahora bien, con el nivel de riqueza disponible en la época, la extensión y variedad de la red de asistencia social voluntaria que emergió espontáneamente por todo Occidente resulta asombrosa y digna del mayor de los encomios.
La pata fundamental de ese sistema de asistencia social eran las sociedades de ayuda mutua. Su participación por parte de la población era muy amplia, especialmente para los estándares de riqueza de la época: a comienzos del s. XX, se estima que uno de cada tres hombres en EEUU pertenecían a una sociedad de ayuda mutua (…) y que tres cuartas partes de la población inglesa que en 1911 pasó a estar cubierta por la recién creada Seguridad Social ya lo estaban por las más de 9.000 friendly societies existentes en el país (…). El fenómeno no se restringía al mundo anglosajón, sino que en mayor o menor medida se extendía por todo el continente europeo (…).
Los servicios que ofrecían estas sociedades de ayuda mutua eran muy variados: la asistencia más común era la compensación por los sueldos perdidos en caso de enfermedad y el pago de los gastos por funeral, pero a lo largo del s. XIX fue haciéndose cada vez más frecuente que también cubrieran los desembolsos sanitarios, los seguros de vida, las pensiones de jubilación, viudedad y orfandad o incluso los gastos de viaje por cambio de trabajo (…). Los medios con los que contaban para tales fines no eran simplemente testimoniales, pues fueron capaces de crear orfanatos (71 sólo en EEUU, por ejemplo), asilos u hospitales punteros para su época.
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En conjunto, por consiguiente, el peso del Estado se reduce desde casi 480.000 millones (equivalente al 45% del PIB) hasta 50.000 millones (menos del 5% del PIB), permitiendo una análoga reducción de la carga tributaria que soportan unos fiscalmente esclavizados ciudadanos. De hecho, por los motivos ya expuestos, el Estado mínimo podría ser mucho menor: si la asistencia social estatal deviniera innecesaria y una mayor parte de los servicios de justicia y de seguridad fueran externalizados enteramente al sector privado, el peso final del Estado se acercaría al 1,5% del PIB.
Tal como hemos explicado, esta considerable limitación del tamaño y de la coacción del Estado no sólo no deterioraría la calidad y disponibilidad de los servicios que reciben los ciudadanos, sino que los mejoraría y abarataría para su inmensa mayoría. Tentativamente, podemos elaborar el presupuesto familiar de dos tipos de familias bastante extendidos.
El primero sería el de un soltero sin hijos que actualmente percibe el salario modal de España (15.500 euros) y que, en el modelo de Estado mínimo planteado, vería cómo sus impuestos abonados se reducirían en 8.300 euros. Con esta cantidad debería poder hacer frente a los servicios municipales y a las infraestructuras utilizadas (cuyo coste dependería de multitud de factores, como el número de veces que usa las carreteras interurbanas o los servicios contratados en la comunidad donde habita, pero que no tendría por qué superar como media los 1.000 euros anuales, en línea con los cálculos anteriores), a la sanidad (que ya hemos estimado antes en unos 1.500 euros anuales), a la contratación de seguros variados para hacer frente al riesgo de paro o a la discapacidad, y finalmente a su ahorro para las pensiones (le restarían unos 5.300 euros anuales que permitirían abonarle, tras 40 años de jubilación, una pensión un 50% superior a la actual, así como amasar un patrimonio de 760.000 euros).
El segundo modelo de familia sería el de dos padres con un hijo. En tal caso, los gastos serán muy similares a los anteriores, pero existirán ciertas economías de escala: por ejemplo, la cuota de comunidad en la urbanización no será mucho mayor en tanto se pagaría por propiedad y los gastos sanitarios del hijo serían algo menores a los de los adultos (…). A cambio, esta familia debería soportar los gastos educativos de su hijo, que asumiendo un coste medio de 3.500 euros anuales durante 17 años de educación obligatoria y superior llegaríamos a un coste medio prorrateado durante toda la vida laboral de 1.500 euros. En tal caso, esta familia podría ahorrar para su jubilación unos 8.600 euros anuales, lo que al cabo de toda una vida laboral arrojaría un patrimonio conjunto de más de 1,2 millones de euros y una pensión un 20% superior a la que tendría derecho con el sistema actual.
NOTA: Este texto está compuesto de varios pasajes de Una revolución liberal para España, el más reciente libro de Juan Ramón Rallo, publicado por Deusto y que se presentará este martes en Madrid, a las 19:00, en la Fundación del Pino.