Hay pocos temas más polémicos que una reforma sanitaria como la que ha planteado la Comunidad de Madrid en las últimas semanas. Después de muchos años, el Estado ha conseguido que muchos ciudadanos crean que sólo un sistema como el actual, en el que los poderes públicos gestionan de forma directa todos los servicios que recibe el paciente, garantiza una cobertura universal de todos los ciudadanos.
Por eso, cualquier modificación genera protestas y un rechazo visceral en el español de a pie y en los médicos y el resto del personal del sistema público de salud. Sin embargo, los datos dicen que el actual modelo tiene un problema grave en su financiación. Y si no se hace frente a esa realidad, la cosa podría empeorar en un futuro cercano.
El coste total
En sanidad, como en cualquier bien o servicio, el dinero no lo es todo para conseguir una mejor calidad, aunque sí ayuda si se utiliza bien. Según el informe de la OCDE Health at a Glance de este año, con datos de 2010, España se gasta 2.345 euros por persona y año en servicios sanitarios. Está ligeramente por encima de la media de la UE-27 (2.171 euros), aunque claramente por debajo de los primeros de la lista: Holanda (3.890 euros; todos los datos ajustados en paridad de poder adquisitivo), Luxemburgo (3.607 euros) y Dinamarca (3.439 euros). Incluso, países de fuera de la UE, como Noruega o Suiza, están por encima de los 4.000 euros.
Lo primero que hay que decir es que la cifra de España se corresponde, más o menos, con su situación dentro de la UE. La renta per cápita de nuestro país es de 30.000 dólares, mientras que holandeses, austriacos o suecos (por ejemplo) están por encima de 42.000 dólares. Es lógico que con sus impuestos puedan pagar una sanidad algo más cara de lo que pueden permitirse los españoles. Incluso aunque los datos están ajustados en paridad de poder adquisitivo, hay una correlación bastante fuerte entre pib per cápita y gasto en sanidad: cuanto más rico es un país, más dispuesto parece a gastar el extra de ingresos en una sanidad superior.
En términos de gasto en función del PIB, España está algo más arriba en la clasificación que en términos absolutos. Así, mientras los holandeses se dejan el 12% de su riqueza en sanidad y los franceses el 11,6%, los españoles se gastan el 9,6% (un 7,1% de gasto público y un 2,5% privado). Es una cifra ligeramente superior a la de países más ricos, como Italia (9,3%), Irlanda (9,2%) o Finlandia (8,9%), aunque inferior a la de estados más pobres, como Grecia (10,2%). El país heleno es un buen ejemplo de que el dinero no lo es todo. Aunque tiene un gasto sobre el total del PIB bastante elevado y también es el que tiene la ratio de médicos por habitante más alta, aparece en los últimos puestos en casi todas las clasificaciones sobre asistencia sanitaria.
La calidad
Medir el coste de la sanidad es más sencillo que su calidad. No es fácil poner de acuerdo a los pacientes/clientes sobre qué se entiende por un buen servicio. En Europa, el índice más utilizado es el Health Consumer Powerhouse y España no aparece demasiado bien parada. De los 33 países analizados en la última edición, con datos de 2009, España aparece en el puesto 32, por detrás de países como Portugal, Hungría, Chipre o Estonia.
Nuestro país tiene una puntuación aceptable, más o menos en la media, en lo que hace referencia a los "resultados" y al "espectro de servicios ofrecidos", pero se hunde en lo que tiene que ver con la información a los pacientes, las listas de espera y la integración de las nuevas tecnologías, con todos los beneficios que aportan a los usuarios.
Más allá de este tipo de índices, las encuestas aseguran que los españoles están moderadamente satisfechos con su servicio de salud público. Y en los estudios sobre la calidad de la salud, la esperanza de vida y los tratamientos de las enfermedades graves, la sanidad española aparece bien clasificada, no en los primeros puestos pero tampoco en los últimos.
Podríamos decir que su situación real no corresponde a ninguna de las dos caricaturas que normalmente se utilizan: ni es un desastre ni el maravilloso servicio público al que no cabe poner ningún pero. En este sentido, hay que admitir que si la asistencia médica fuera realmente de mala calidad, la opinión pública no sería tan reticente a cualquier cambio. Pero también hay que destacar que alrededor de 11 millones de españoles tienen contratado un seguro con una compañía privada. Si el sistema público fuera tan fantástico en todos los aspectos como a veces se defiende en algunas tribunas, no tendría mucho sentido que todos estos usuarios pagasen una póliza para evitarlo.
Hasta aquí, la imagen general de la sanidad española. Pero lo más importante quizás no esté en la foto fija de todo el sistema, sino en los detalles de su funcionamiento, en la evolución de los últimos años y en las perspectivas de cara al futuro cercano. Porque la cuestión no es sólo si el sistema es bueno o malo, sino si podemos pagarlo y si podremos mantenerlo a medio plazo.
El pasado
- Según los datos del año 2003, el gasto total en sanidad en España público y privado, contando con los cuidados de larga duración, ascendió a 64.076 millones de euros, el 8,2% del PIB. En 2010, tocaba los 100.741 millones, el 9,6% del PIB. Es un incremento muy elevado en muy pocos años (incluso teniendo en cuenta la inflación).
- En la década 2000-2010, la subida del gasto en sanidad (alrededor del 3,5% anual) superó con creces al incremento del PIB per cápita (algo menos del 1% anual).
- Hay que tener en cuenta, cuando se habla del gasto en sanidad, que las administraciones públicas deben cerca de 15.000 millones (el 1,5% del PIB) a las compañías del sector. A finales de 2011, sólo las comunidades autónomas adeudaban 6.300 millones a los laboratorios, 5.200 millones a las empresas de tecnología sanitaria, 2.000 millones a la sanidad privada concertada y otros 2.000 millones a las farmacias. Si sumamos esta cantidad al gasto anual, España estaría entre los países europeos con una factura más elevada en función de su riqueza.
- Los españoles visitamos al médico un 40% de veces más que nuestros vecinos de la UE. Así, en 2006, un sueco fue 2,8 veces al año de media al facultativo y un finés 4,3. La media en el club comunitario era de 5,8 y en España fue de 8,1 veces por ciudadano. Nuestro país también es uno de los pocos dentro de la UE que no tiene ningún tipo de copago en la sanidad pública.
- En el gasto farmacéutico también los españoles están en los primeros puestos del Viejo Continente. En concreto, los 399 euros por habitante y año en medicinas sólo quedan por detrás de seis de los 25 países de la UE. Nuestro país es uno de los que tiene un copago más reducido en las farmacias.
El futuro
- Todos los estudios coinciden en que el gasto médico por paciente tenderá a dispararse en el futuro. En realidad, esto es una buena noticia, porque la razón de este sobrecoste es que las nuevas tecnologías permitirán que sobrevivan enfermos que ahora estarían condenados. Los tratamientos de las enfermedades más complicadas serán cada vez más efectivos, pero también mucho más caros.
- A esto hay que sumarle el envejecimiento poblacional. Según nos hacemos más viejos, se multiplica exponencialmente el coste sanitario. Los estudios dicen que en el año 2025, tratar a un paciente de menos de 65 años costará unos 2.200 euros (a precios constantes de 2010). Para los que tengan entre 65 y 79, esta cantidad se multiplica por cuatro, hasta los 8.570 euros. Para los que tengan entre 80 y 94 años, el coste será de 15.000 euros (siete veces más que al paciente convencional). Y para los mayores de 95 el coste será de 28.500 euros (catorce veces más).
- En 2050, la esperanza de vida de los españoles que cumplan los 65 años será de 24 años extra para los hombres y de 27 años extra para las mujeres. Según el INE, esto quiere decir que mientras que ahora mismo sólo hay 76.000 españoles de más de 95 años, en 2050 habrá más de 520.000.
- Si multiplicamos esos 450.000 nuevos muy viejos por 28.500 euros, nos sale un coste extra de 12.500 millones de euros. Y eso sólo teniendo en cuenta a los mayores de 95 años.
- Pero además, lo que nos dice el último estudio de proyecciones de población de España es que en los próximos cuarenta años, caerá el número de treintañeros en un 44% aproximadamente, mientras que crecer en un 80% el número de personas con entre 75 y 80 años. Es decir, habrá menos trabajadores activos y muchos más jubilados, que demandarán, además, muchos más cuidados médicos.
- Evidentemente, éste es un horizonte muy lejano. Queda mucho para 2050 y pueden pasar muchas cosas (para empezar, lo más probable es que seamos mucho más ricos que ahora). Pero estas cifras sí sirven para enseñarnos la tendencia: durante las próximas cuatro décadas, caerá de forma constante el número de adultos jóvenes (nuevos trabajadores), mientras crece el de miembros de la tercera edad (nuevos jubilados).
Ya hemos visto que la tendencia de gastos en sanidad en la última década ha sido creciente y a un ritmo bastante elevado. Hay que recordar que España sufrió una Guerra Civil entre 1936 y 1939. Eso hizo que hubiera pocos nacimientos entre 1936 y 1950. Por eso, en la última década, el crecimiento en el número de personas ancianas no ha sido tan fuerte como podría esperarse de una evolución demográfica normal. Pero según vayan llegando a los sesenta años los nacidos en los 50 y 60 (y para eso falta muy poco) y según vayan incorporándose a nuestros hospitales las nuevas tecnologías, hasta hace poco casi ciencia ficción, los costes del sistema comenzarán a dispararse. Sobre este tablero de juego es sobre el que se moverán las fichas. Ninguna reforma del actual sistema debería ignorarlo.