Desde que Artur Mas presentase hace unos días su nuevo plan de recortes del gasto público, la financiación de la sanidad ha estado en boca de casi todo el mundo. En primer lugar, la polémica se centró en el copago farmacéutico que la Generalidad quiere imponer para reducir el gasto en ese sector de los presupuestos. Esta semana, la discusión se ha trasladado a la financiación de los servicios sanitarios, después de que el consejero de Sanidad, Boi Ruiz, apuntase que manejan como opción imponer la contratación obligatoria de seguros de salud para los catalanes que tengan un elevado nivel de renta.
El propio Mas ha salido a matizar las palabras de su consejero, pero todo apunta a que los catalanes tendrán que rascarse el bolsillo para pagar lo que hasta ahora sólo abonaban a través de impuestos. Y este problema no es privativo de Cataluña. Todas las autonomías, más tarde o más temprano tendrán que preguntarse si pueden pagar su sanidad. De hecho, como ya analizamos en Libre Mercado hace unos días, España es uno de los pocos países europeos que no incluye sistemas de copago como medio de control del gasto público sanitario.
Las cifras de la salud
El sistema sanitario español acumula un déficit de unos 15.000 millones de euros. Los tratamientos se encarecen y al mismo tiempo la población envejece. Por ejemplo, la farmacia hospitalaria ha crecido un 15,8% en los últimos años y se espera que el coste de los tratamientos oncológicos pase de los 20.000 euros per cápita actuales más de 70.000 en apenas unos años. Cada vez hay más enfermos (porque cada vez vivimos más) y las medicinas cada vez son más caras.
En estos momentos, España gasta un 9,5% del PIB en sanidad (7% pública y 2,5% privada), más o menos en la media de la OCDE. Esto supone unos 3.067 dólares per cápita. Tiene más de 146.000 camas hospitalarias (105.500 públicas y 41.000 privadas) y se producen unos 82 millones de hospitalizaciones al año. Y más de once millones de españoles tienen algún tipo de seguro privado.
El mayor problema de la sanidad pública está en las lisas de espera: según explica el profesor David Cantarero, experto en economía de la salud en la Universidad de Cantabria, "el 75% de los pacientes está insatisfecho" con ellas. Evidentemente, las posibilidades de éxito en cualquier enfermedad (especialmente las graves) tienen mucho que ver con el tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta que se inicia el tratamiento. Tampoco es demasiado satisfactoria la atención primaria: el promedio de asignación a los médicos de familia por consulta es de "menos de siete minutos".
Gasto público en sanidad 2002-2020
Por otro lado, hay que tener en cuenta que lo normal es que las cifras económicas vayan empeorando con el paso de los años si no se acometen reformas. Como decíamos antes, cada vez vivimos más, por lo que cada vez hay que gastar más en sanidad. Según nos hacemos mayores, los cuidados que requerimos crecen exponencialmente. De esta manera, una persona de 70 años necesita cuidados más caros que una de 60; cuando pasa de 70 a 80, el incremento en sus necesidades es superior al producido en la década anterior; y cuando pasa de 80 a 90, de nuevo vuelve a crecer el gasto en una proporción aún mayor. Por lo tanto, la buena noticia de la subida de la esperanza de vida, tiene el reverso de la presión que pone en la sostenibilidad del sistema.
Las respuestas
El debate se ha ido extendiendo al conjunto de la economía de la salud: el gasto farmacéutico y en cuidados médicos se ha disparado en los últimos años en España. Desde hace tiempo, es evidente que los países europeos se tienen que enfrentar a una factura creciente con unos recursos limitados. Los expertos han estudiado numerosas alternativas para mejorar la calidad del sistema y al mismo tiempo su eficiencia desde el punto de vista del coste.
Normalmente la respuesta que se ofrece desde el mundo político consiste en negar que exista el problema. A cualquier gobierno le da mucho miedo reconocer que hay que hacer cambios en un servicio público como la sanidad. Además, el corto plazo de cuatro años en el que miden su futuro muchos gobernantes no permite plantearse estas cuestiones con perspectiva. Las siguientes son algunas de las alternativas que podrían servir para mejorar algo la situación.
Factura en la sombra
La factura en la sombra es la medida menos difícil de adoptar desde el punto de vista electoral y por eso ya se está poniendo en práctica en algunas regiones. Consiste en dar al usuario del servicio una nota explicativa en la que se haga constar el coste del tratamiento que está recibiendo. Algunos estudios sugieren que si el usuario conoce el coste real del servicio que demanda se retraerá de acudir al mismo si no están en una situación de verdadera necesidad. Es una medida sencilla de implementar y que podría ahorrar algo de dinero, aunque evidentemente, por su propia naturaleza, no es la panacea.
Eso sí, al igual que aportan una factura en la sombra por el coste del servicio, no estaría mal que los políticos hicieran llegar a los ciudadanos una nota con el mismo formato y en la que se les informara de cuántos impuestos han pagado ese año y qué parte de los mismos va a sanidad, educación, subvenciones varias, etc... Puestos a ser transparentes, quizás la exigencia hacia las administraciones públicas debería ser que lo practiquen en los dos sentidos.
Copago
Es la palabra de moda en las últimas semanas. Casi todos los países de Europa tienen sistemas de financiación en los que se obliga a pagar una pequeña parte de la factura a los pacientes. Sin embargo, no todos los copagos son iguales ni tienen las mismas consecuencias:
- ¿Copago o repago?: cuando se habla de copago no hay que olvidar que el ciudadano ya ha pagado por la sanidad que recibe a través de sus impuestos. El copago no es Gobierno-contribuyente; sino que más bien debería llamarse repago, porque el que aporta siempre el mismo, aunque lo haga a través de dos vías.
- La justificación: la razón de ser del copago es doble. Por un lado, se evita la masificación cobrando una pequeña cantidad que disuada de acudir sin ton ni son al hospital. Por otro lado, se distribuye el coste entre los usuarios, haciendo que el que más acude al médico más contribuya al sostenimiento del sistema.
- Ticket moderador: es el modelo que se está hablando fundamentalmente en España. Se cobra una cantidad simbólica por servicio o medicamento (no más de cinco euros, por ejemplo). Su finalidad no es recaudatoria, sino disuasoria. Lo que busca es que no se vaya al médico ante el primer pequeño síntoma y racionalizar así la asistencia sanitaria. En Portugal, por ejemplo, el coste por visita es de dos euros.
- Copago real: cuando el paciente paga un porcentaje del coste de su tratamiento (por ejemplo: un 20%). De esta manera, no sólo se limita la masificación del sistema, sino que se contribuye a su financiación. El que más usa el servicio, más paga por el mismo. Hay diversas fórmulas para que no sea excesivamente gravoso para nadie: copago creciente en función de la renta, máximo anual a pagar, imponer un máximo por servicio, etc...
- Efecto rebote: muchos de los expertos en gasto sanitario advierten de que el copago tiene que ser implantado con cuidado, puesto que puede tener un peligroso efecto boomerang para las cuentas públicas. Podría ocurrir que si un copago está mal diseñado los usuarios dejaran de acudir a los servicios de atención primaria por su elevado coste. Como en casi todas las enfermedades es mucho más barato el tratamiento cuanto antes se efectúe el diagnóstico, podría ocurrir que al final a la sanidad pública le saliese caro el copago: se ahorra una pequeña cantidad en atención primaria a costa de tener que atender casos más graves con técnicas más caras.
Visitas al médico al cabo del año por habitante en la UE
Deducciones a la contratación de seguros privados
La lógica dice que la mejor manera de que la sanidad pública ahorre es que haya ciudadanos que elijan tratarse en la privada. Pero claro, alguien que paga unos altos impuestos no está dispuesto tan fácilmente a renunciar a un servicio gratuito como el actual. Por eso, la mayoría de los expertos piden que se incentive fiscalmente la contratación de pólizas privadas.
Juan Ramón Rallo proponía este martes, en una columna de opinión en Libre Mercado, la implantación de un sistema mixto, con una sanidad pública con un copago creciente en función de la renta y una sanidad privada que fuera deducible de la declaración de la renta para aquellos que la contrataran.
Autonomía de los hospitales e incentivos a los médicos
Como en cualquier sector económico, también en el campo de la salud sería muy positivo que los incentivos de todos los intervinientes estuvieran bien alineados. En este estudio de Fedea y McKinsey sobre el gasto sanitario, junto a otros consejos, se pide que se otorgue autonomía a los hospitales para gestionar su día a día e incentivos a los médicos en función de sus resultados.
De esta manera, se podrían introducir mecanismos de mercado en un sistema que en estos momentos tiene la misma organización que cualquier otro departamento de la burocracia autonómica. Las propuestas van desde fomentar la autonomía de los centros (para gestionar su día a día, para contratar personal, etc...) a cambio de estrictos criterios de calidad: la administración podría hacer contratos con hospitales privados obligándoles a cumplir con unos requisitos en el servicio. La Comunidad de Madrid es la que más ha avanzado en esta vía.
Por otro lado, también es importante que los profesionales tengan unos incentivos adecuados. En este momento, los médicos (como el resto de los funcionarios) tienen poco margen para modificar su salario en función de su buena actuación profesional. Si se quiere que los mejores estudiantes sigan escogiendo medicina y que su esfuerzo tenga la recompensa que merece, habría que desarrollar un fuerte sistema de incentivos a médicos y proveedores.
Cheque sanitario
La solución del cheque sanitario tiene mucha relación con lo visto en el apartado anterior. Al igual que no exigimos que las empresas que construyen una carretera sean funcionarios, quizás no tenga mucho sentido que los hospitales sean todos de titularidad pública. Con un sistema de tipo cheque, a cada ciudadano se le devolvería una parte de lo que paga en impuestos para que lo gastase en sanidad y se establecería un catálogo de servicios incluidos en el cheque.
Luego, los hospitales públicos podrían competir con los privados por atraer a estos nuevos clientes. De esta manera, el ciudadano tendría dónde elegir y al mismo tiempo estaría garantizada la universalidad del servicio. Los médicos de la sanidad pública gestionarían los hospitales, tomarían las decisiones importantes y podrían repartirse los beneficios que generase su actividad profesional.